文献传送: 耐药时代的抗菌药物取向

杀灭本品的诞生结束了染病官能疾病无毒药可医的历史，被公认为是世界大战中所与和雷将近互为四大的第3个重大问世。但随着杀灭本品在医学的依然适用，引人注意是不法规的滥用加剧了日益致使的细大肠杆菌脑膜炎疑虑。细大肠杆菌脑膜炎官能的运生往往加剧医学治化学疗法失败，使病死率上升、入院五星期加长及诊疗费用减少，已带进威胁人类所卫生的致使疑虑。 一、细大肠杆菌脑膜炎形势严酷 2011年的世界卫生日主题被定为“抵御脑膜炎官能”。在全球，塌乳球细菌、白色葡萄球细菌、白血病克雷伯霉细菌、布洛克不一动霉细菌、未成熟骗单胞细菌及乳霉细菌（称之为“ESKAPE”）的脑膜炎疑虑已带进染病官能疾病病患发病及死亡的极为重要或许。我国“ESKAPE”脑膜炎形式数值得注意不容乐观（三幅1）。典籍新闻报道，我国前院染病的致病细菌以革兰绿脓霉细菌为主（占到71-6%），其中所以乳霉细菌最为多见。2005年，我国大乳埃希细菌和白血病克雷伯霉细菌青年人激曾三度β-内酰胺酶(ESBL)细大肠杆菌的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。运ESBL的乳霉细菌已带进前院染病的主要脑膜炎细菌。此之外，不一动霉细菌及未成熟骗单胞细菌对炎苗本品的脑膜炎疑虑也日益显现。除培南、美罗培南、阿提在五星、多硬细菌素和米兹环素之外，布洛克不一动霉细菌对其他受试本品的适合于度除此以外＜50%，未成熟骗单胞细菌对受试本品的适合于度除此以外＜80%。与脑膜炎革兰绿脓霉细菌互为比，耐甲氧西林的白色葡萄球细菌(MRSA)的检出率则日渐降低，由2005年的69.2%降低至51.7%。虽然耐低剂量塌乳球细菌的检出率呈上升近年来，但现阶段其脑膜炎细大肠杆菌的检出率仍然很低，仅为3.6%。 近年来，互为比脑膜炎细菌的迅速减少，杀灭本品的研发速度显着变慢。对美国1983-2007年批准主板的杀灭本品调查得出，1983-1987年主板的杀灭本品将近16种，不久，新主板的杀灭本品数量日渐降低，至2003-2007年，仅5种杀灭本品主板，医学确实面临无毒药可用的局面！ 二、关注多重脑膜炎细菌(MDR)染病危险官能环境因素，指导医学经验官能杀灭治化学疗法 面对以上严酷情况，其所如何其所对？一方面，需关注MDR染病的危险官能环境因素，用好现有的杀灭本品，提低医学；另一方面，顺利进行杀灭本品政府机构，决心降低脑膜炎细菌的运生。 医学上明确的细菌学简报经常需要在标本取证3d后赢得，而对于中所重度染病病患来讲，延迟治化学疗法可加剧病死率显着上升。因此，对于中所重度染病病患，能够适用经验官能杀灭治化学疗法建议书。经验官能治化学疗法时，病患是不是假定多重脑膜炎细菌(MDR)染病危险官能是必需本品的这两项，各有不同的低危险官能环境因素不一定也可以帮助我们断定是何种MDR染病，从而必需变得适合的经验官能治化学疗法建议书。 无论是“疗养院赢得官能白血病(HAP)最新”还是“粒细胞免疫缺陷头痛最新”中所除此以外将MDR染病的经验官能用毒药必需作为极为重要环境因素。2005年ATS制定的最新中所说明了，必需HAP经验官能用毒药的主要环境因素为病患是不是假定MDR染病危险官能或是不是为晚发官能白血病。若病患为晚发官能白血病或假定MDR染病的低危环境因素，则自荐适用曾三度、数值得注意杀灭本品；反之，则自荐杀灭著者较短的杀灭本品。MDR染病的低危环境因素包括：(1)近90d内遵从过杀灭本品治化学疗法；(2)入院五星期≥5d；(3)所在小区或医前院杀灭本品的脑膜炎率低；(4)伴有卫生眼科互为关官能白血病(HCAP)低危环境因素；(5)假定免疫抑制官能疾病或遵从免疫抑制官能治化学疗法。其中所HCAP的低危环境因素包括：近90d内入院五星期≥2d、居住于眼科院或依然眼科机构、家庭腹膜滴注治化学疗法（包括杀灭本品）、30d内顺利进行透析治化学疗法、家庭创伤眼科及大家庭空投MDR。也有典籍新闻报道，入住ICU、遵从侵袭官能治化学疗法（如鼻、中所心腹膜插管、尿路插管、机械通气）也是MDR染病的低危环境因素。数值得注意，在2010年IDSA登载的“粒细胞免疫缺陷头痛最新”中所提到，若病患假定MDR致病细菌染病危险官能，需调整病患起始经验官能治化学疗法建议书，如猜测运ESBL乳霉细菌染病的病患，建言早期适用硅青霉烯类本品；若猜测MRSA或耐低剂量乳球细菌(VRE)染病，则建言加用低剂量或利奈唑胺治化学疗法。 除以上提到的低危环境因素之外，各有不同MDR致病细菌染病的低危环境因素也略有各有不同，医学中所也可根据病患假定的各有不同低危环境因素来初步断定确实是哪种MDR致病细菌，从而必需变得适合的治化学疗法建议书。如既往适用头孢细菌素治化学疗法是运ESBL细大肠杆菌染病的低危险官能环境因素，可显着减少运ESBL乳霉细菌的染病危险官能，且国内外运ESBL细大肠杆菌的检出率也极其低，因此，对于既往遵从头孢细菌素治化学疗法的病患，其所首先低度猜测运ESBL细大肠杆菌染病。而对既往遵从低静脉注射、皮质激素等治化学疗法的病患，则其所更为多猜测多重脑膜炎的未成熟骗单胞细菌染病。至于布洛克不一动霉细菌，有典籍新闻报道大多数为定植细菌，可结合医学症状顺利进行断定。 三、MDR染病的治化学疗法 MDR染病的治化学疗法准则为：能必需单毒药治化学疗法的，尽量单毒药治化学疗法；若单毒药未能克服，则必需有协同作用的本品为首治化学疗法。运ESBL乳霉细菌染病的治化学疗法：由于本品杀灭活官能不佳（如头孢他啶、头孢夺标吡啶）或假定接种物效其所（如头孢夺标吡啶、哌拉西林/他唑巴坦）等或许，上述本品已不自荐用做运ESBL乳霉细菌染病的治化学疗法。但典籍新闻报道，运ESBL的乳霉细菌对硅青霉烯类本品的适合于官能低（适合于度＞98%），硅青霉烯类本品单毒药治化学疗法即可赢得较好的医学效果，病死率显着降低，可作为运ESBL乳霉细菌染病的除此以外单毒药治化学疗法本品。 布洛克不一动霉细菌染病的治化学疗法：“39-41版热病/桑福德炎微生物治化学疗法最新”中所关于HAP培养结果回报后的特异官能治化学疗法自荐：若布洛克不一动霉细菌对培南适合于，除此以外培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年登载的关于布洛克不一动霉细菌治化学疗法的文章中所也提到，对于硅青霉烯适合于的布洛克不一动霉细菌，自荐硅青霉烯三线治化学疗法。对于培南不适合于的细大肠杆菌，也有新闻报道培南为首头孢哌酮/舒巴坦具协同作用，可用做MDR或泛脑膜炎(PDR)布洛克不一动霉细菌的为首治化学疗法。医学已有治化学疗法成功的病例新闻报道和医学研究课题。 未成熟骗单胞细菌染病的治化学疗法：对于单毒药治化学疗法未成熟骗单胞细菌染病确实假定不足以，现阶段，未成熟骗单胞细菌对哌拉西林/他唑巴坦的适合于官能互为对较低，但哌拉西林/他唑巴坦治化学疗法未成熟骗单胞细菌染病时，即使毒药敏检验得出适合于，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC数值将近32-64mg/L时，经验官能适用哌拉西林/他唑巴坦治化学疗法则病死率显著减少(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对未成熟骗单胞细菌染病，建言使用为首治化学疗法，现阶段经常用的给毒药建议书为β-内酰胺类为首氨基糖苷类治化学疗法。研究课题得出，培南为首阿提在五星或异帕米五星除此以外具协同作用，可用做未成熟骗单胞细菌染病的为首治化学疗法。 四、根据本品在病患体内的毒药效学/毒药代学(PK/PD)特点，可用官能给毒药建议书 杀灭本品主要分为五星期依赖于官能和静脉注射依赖于官能。五星期依赖于官能是指本品静脉注射在一定范围内与杀细菌活官能有关，不一定在本品静脉注射超出对细大肠杆菌MIC数值的4-5倍时，杀细菌速率将近饱和稳定状态，当本品静脉注射暂时增低时，其杀细菌活官能及速率并无显着改变，但杀细菌活官能与本品静脉注射激过细大肠杆菌MIC的五星期有关，如β-内酰胺类等。分析该类本品的PK/PD匹配主要为体内本品静脉注射激过MIC的五星期(T)＞MIC数值。静脉注射依赖于官能是指本品静脉注射越低，杀细菌活官能越强，此类型本品主要有氨基糖苷类及汞喹兹酮类等。分析此类本品的PK/PD匹配主要为24h的五星期-静脉注射曲线下国土面积/MIC(AUC 24 /MIC)或最主要血毒药静脉注射/最低抑制作用静脉注射(Cmax/MIC)。静脉注射依赖于物可通过降低给毒药周内、减少给毒药静脉注射或方式有给毒药使AUC24/MIC和Cmax/MIC超出较低水平，从而赢得最主要的杀灭作用。而五星期依赖于物则主要通过多次给毒药或加长给毒药五星期来提低T＞MIC五星期，超出最佳。研究课题得出，加长培南给毒药五星期(2h)可显着减少T＞MIC五星期(77.8%，0.5h给毒药为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给毒药五星期的T＞MIC五星期仍＞60%，是0.5 h给毒药时的3倍。国内外的研究课题结果表明，急官能生理与慢官能卫生稳定状态评分（APACHEⅡ评分）≥20分的病患，使用培南加长给毒药五星期的化学疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及入院五星期除此以外优于经常规给毒药方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此之外，治化学疗法MDR致病细菌染病时，还若有给毒药静脉注射，如治化学疗法布洛克不一动霉细菌染病时，自荐加大给毒药静脉注射：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、巩固杀灭本品政府机构，降低脑膜炎 Dellit等重申，杀灭本品政府机构需要多学科，如染病学、毒药剂学、细菌学及流行病学专家作准备，包括2个内部策略（建立杀灭本品政府机构小组，法规政府机构制度；容许杀灭本品处方药及先行操控脑膜炎）和7个补充策略（教育；以当地细菌学为指导建立医学转换最新；杀灭本品可逆适用，制定本品适用依次；容许杀灭本品的治化学疗法五星期；为首治化学疗法；降阶梯治化学疗法；可用官能给毒药静脉注射；腹膜口服序贯治化学疗法）。在执行降阶梯治化学疗法时，需要医生首先分析病患MDR染病的危险官能，先顺利进行广覆盖，然后根据微生物监测数据确定具体染病细大肠杆菌的类型，降低炎生素其所用类型或将曾三度炎生素换为窄著者炎生素。 现阶段，细大肠杆菌脑膜炎已带进威胁人类所卫生的极为重要疑虑，因此，针对染病病患，其所分析病患是不是假定MDR染病危险官能，并根据各有不同的低危险官能环境因素结合医学特点，顺利进行差异化的经验官能杀灭治化学疗法。为了避免MDR的洪水，能单毒药治化学疗法的尽量单毒药治化学疗法（如运ESBL细大肠杆菌染病，硅青霉烯类本品单毒药治化学疗法即可赢得较好的医学），单毒药未能克服间题的，必需有协同效其所的本品为首治化学疗法（如对布洛克不一动染病，必需培南为首舒巴坦治化学疗法）；同时也其所考虑本品在病患体内的PK/PD特点，确定最佳给毒药静脉注射和给毒药建议书，以赢得最佳。 典籍来源：中所华结核和呼吸杂志 2012年4月 第35卷 第4期 总编：