留置针穿刺：每次回血都较好，可一送针就扎破血管！

则有冠状动脉撤去栓切开，对于粗直、灵活性好的腹腔来说，临床操纵时应该不在话下。但当遇到高龄病人，腹腔大小不一、导电性大等问题，那可又是另一回事了。所列是来自丁香园年会的求助帖，求助高龄病人布撤去栓的长出口处。

近日，笔者特意留意了科室两位医生为高龄病人讫撤去栓切开操纵的过程，回顾了几个失败与尝试的科学知识，给临床上有奇怪的你一点灵感。

失败总有诱因

案例 1：自豪感欠缺+后下栓极重

一 84 岁晚期病人，女性，康复已是十天余，冠状动脉麻醉治疗也有 1 周。某日，小 A 医生为该病人撤去支架栓。好不容易进行用物作准备后小 A 开始选冠状动脉，方才重新考虑在赞善腿部的背侧给病人切开。布上压脉上头后，小 A 四指并拢开始拍打冠状动脉，然后用酒精棉片消毒剂，消毒剂后用手臂去屁股欲切开的那条冠状动脉。如此，翻来覆去重复三、四遍，我在一旁吓坏虽心急但也不出吱声。

只闻小 A 方才拿起撤去栓开始切开，后下黏膜然后顺着冠状动脉方向去取栓，未闻回血。小 A 进去又开始用手臂嘴唇冠状动脉，再进一步后下栓还是未闻回血，上下左赞善至少回了 4 次。我方才忍不住让小 A 进去。我从前退栓，提高后下栓相反，闻回血后去取支架撤栓芯，推入麻醉调节器调节滴速，麻醉在行，一般来说支架。

我与小 A 分析了这一次切开不尝试的诱因。

1. 自豪感欠缺。这一点少年时代 A 反复消毒剂黏膜、一遍又一遍嘴唇冠状动脉可以看出，当她面对高龄病人大小不一的冠状动脉时不出下手。

点评：用手臂嘴唇的作法后下讫冠状动脉评核，主要是在嘴唇冠状动脉是否有灵活性，其次，是在那种看得冠状动脉的情况下用手臂去嘴唇肺部前面比较深的冠状动脉。而对于高龄病人表浅大小不一冠状动脉，主要是靠目视来评核冠状动脉粗锯及迈后下直不直。

2. 后下栓极重。由于一开始后下栓相反太大，撤去栓或许是在冠状动脉下方一段路回栓，这样再进一步回也不可能后下入腹腔。

点评：对于高龄病人表浅、大小不一冠状动脉，引人注意是黏膜菲薄者，后下栓相反宜小，一般 10°～20°才可，而且简便在冠状动脉上方后下栓。须知，不同的腹腔要同样不同的后下栓相反，对于粗直冠状动脉后下栓相反完全可以 30°～40°。当反复回栓不闻回血时，不让盲目地在同一个广度去取栓，应将栓尖随之里止又未完全里止时评核后下栓相反后再进一步次切开。

案例 2：肢体太大+自豪感欠缺

病人，女性，74 岁，晚期，一路麻醉为 5-FU 化疗泵维持于左上臂 PICC 置管出口处。为不致发生药物配伍迷信，次日，基本功能用药重开一路经则有撤去栓麻醉。小 B 医生为病人后下讫了撤去栓切开。后下栓、回血、撤栓芯都很好不容易，只闻松掉压脉上头时突然角化消失了淤青。小 B 急忙拔除了该撤去栓，予角化压抑片刻。

小 B 再进一步次作准备新的撤去栓，重新考虑在原切开出口处的上方置管。后下栓后不闻回血，只听闻小 B 一遍又一遍地在自言自语、轻声念叨：不讫！不讫！我闻状让小 B 暂停，接过撤去栓随之里止至皮内后再进一步次后下栓，感觉已后下入冠状动脉但就是不闻回血，正在迟疑要不让再进一步里止再进一步次去取栓时，才闻有少许回血从前流了出来。至里午麻醉过后，回血仍在行，一直原有到第二天麻醉过后拔除。

1. 松压脉上头肢体太大。这一点由小 B 自己回顾，她认为后下栓过程都很好不容易，收掉压脉上头的一瞬间由于肺部组织及肌肉的移动导致栓尖跳到腹腔外。

点评：肢体曲率半径大，确实是一个诱因，但可能与支架栓接回腹腔的广度不够也有彼此间。后下栓时刚后下入腹腔，此时可闻到回血，当松开擦黏膜的手去解压脉上头，由于撤去栓后下入腹腔不多，再进一步加上肢体曲率半径大导致撤去栓跳到了腹腔。其次，与高龄病人腹腔导电性大，去取支架时外支架触碰腹腔内壁导致腹腔撕裂也有彼此间。因此，整个操纵过程如后下栓、去取支架、解压脉上头等肢体都要轻柔，不可抗拒举动。

2. 自豪感欠缺。小 B 的自豪感欠缺与小 A 各不相同。小 B 后下栓、去取栓还是比较果断，但由于不闻回血而心生焦急。

点评：由于高龄人腹腔大小不一、灵活性差，回血相对于较慢，因此，如感觉已后下入腹腔要略为作赶紧观察之。可以采用撤去栓不接气体后下讫切开，切开尝试后收回血到代谢物帽出口处再进一步相连气体的作法。当然，小 B 已经同样了此作法后下讫切开。

尝试还要多「真」

有一句话：上等人不须教就会，里等人教一次就会，下等人怎么教都教就会。说的就是人的闻地不同。或许，我们大多数人都是属于里等人，作法与科学知识虽多，但都是别人的，临床上还须要本人在实际岗位里多回顾和分析，这就是所谓的「真」。

那么，我们要怎样才能提高自己的闻地呢？有一个著名的成长不等式：成长 = 科学知识+探究。探究甚至比科学知识也就是说相当大，自觉的探究和回顾是一个人闻地的源头所在。失败总有诱因，尝试总有作法，要想提高撤去栓切开核心技术，还须要自己多操纵、多回顾、多探究。

提高高龄病人切开尝试率的作法

1. 一般情况评核。麻醉前先评核病人的病情、合作开发程度、精神上的拥定性等；评核麻醉量及本质；评核病人的腹腔如手部、灵活性、粗锯、滑动度等。医生平时要多与病人沟通、交流，拿到病人的合作开发和厌恶，消除病人的紧张感，使腹腔紧张度提高，是保障切开尝试的因素之一。

2. 医生精神上作准备。医生的自豪感对冠状动脉切开的尝试显现出直接的负面影响，自豪感来自于自己日常的科学知识积累。因此护理人员应具备良好的精神上素质，岗位里保持一致拥定的情绪和良好的精神上状态，才能有效地提高冠状动脉切开的尝试率。

3. 同样小号撤去栓后下讫冠状动脉切开。用 22#、24#撤去栓为高龄病人冠状动脉麻醉，都能很好地把握后下栓的相反和广度，不易穿透腹腔，可提高切开尝试率。但是在提升 CT 摄影术检查及急救口服时仍要选用相对于大3号的撤去栓。

4. 擦布止血上头的时长和前面。 冠状动脉腹腔充盈是保证一栓闻血的关键。有史料新闻报道，布止血上头 40～120s 为冠状动脉切开最佳时长。对血容量欠缺及末梢冠状动脉充盈度较差的病人，可须要延长布止血上头时长。止血上头的擦布前面一般离切开点 10～15 cm 为佳，保持一致松紧不利于。

5. 根据腹腔迈后下同样不同的切开作法。如对于锯、更长的冠状动脉，首先预估一下从腹腔后方多远出口处后下栓，而后下栓后栓头碰巧后下到腹腔粗直安全的手部为宜，一般多从腹腔粗直的后方 0.5～1 cm 出口处后下栓，使栓头后下入黏膜约是 1/3 再进一步后下入腹腔内，刚后下栓时相反相对于要大、平均速度相对于要快，以减轻病人疼痛，后下腹腔后要慢而拥。

6. 根据生理特点同样不利于的切开法。 ①消瘦型：黏膜薄而松弛，冠状动脉活动度大，切开时应一般来说腹腔上、两端，在腹腔上方以 10～20°角后下栓直接刺入肺部及腹腔，闻回血后，栓头略为挑动顺腹腔后下入少许才可。②肥胖型：冠状动脉较深不明显，但较易一般来说不滑动，切开时看准迈后下及广度后，以 30°斜角略为深后下栓。③肿胀病人：用手臂按压切开手部，将如此一来的水分挤向一边，腹腔暴露后，立即切开。

7. 切开尝试后一般来说长出口处。切开尝试后一般来说作法是方才一个重要环节，一般来说失当可引起栓头回转、滑脱、栓尖心痛等。松压脉上头时肢体宜轻拥、切开尝试后不抗拒举动，以防撤去栓滑脱致前功尽弃。